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2023年在美国如何挑选医疗保险(申请日期、计划、费用、保险公司、购买渠道等)

目录

1. 美国医疗保险市场/交易所

2. Medicare vs. Medicaid

3. 如何选择医疗网络?

4. 美国有哪些大型医疗保险公司?

5. 挑选医疗保险应注意的重要指标/保险词汇科普

众所周知,美国是世界上医疗费用最贵的国家。在美国,一个普通的急诊门诊费都要几百到几千美金。如果出了意外需要外科手术,可能要花费上万甚至几十万美金。在美国生活如果没有医疗保险,人们很可能因为天价医疗账单而负债很多。这就是为什么美国留学生很需要购买美国医疗保险,为自己的健康和财务提供一份保障。

一、美国医疗保险市场/交易所

美国医疗保险市场/交易所即Health insurance marketplace/exchange。每个州的居民都可以从这个机构购买符合《患者保护与平价医疗法案 (Affordable Care Act)》的医疗保险。

这里大家可能会有一个疑问,什么是患者保护与平价医疗法案呢?此法案俗称奥巴马健保(Obama Care),由奥巴马总统于2010年3月签署成为法律,旨在控制医疗卫生服务的成本,并提高服务品质,对美国的医保制度有着非常大的影响。购买奥巴马医保,人们可根据收入情况在购买美国医疗保险时,得到一定的政府补贴,因此费用会相对低廉一些。

保险福利:除了费用上有一定优惠外,奥巴马健保对健康保险也有一定的规定限制。例如,不得以先前病史拒绝提供医疗保险,或收取更高费用;保费只因年龄和居住地有所不同等等。奥巴马医保的覆盖范围会因为您购买的保险级别而有差别,为投保者提供更多的选择空间;但同时,此计划要求保险包括必须包含以下基本医疗福利,包括:预防性护理、紧急护理(急诊)、未入院时的门诊护理、住院治疗、孕期和新生儿护理、精神健康和药物使用障碍的服务、康复服务、儿科护理以及实验室服务(化验)等等。

开放注册期:符合标准的居民在特定的注册开放期间(Open Enrollment Period)时期(通常为每年11月1日—12月15日,如果错过就要等下一年了)购买由联邦政府补贴的奥巴马医保。医疗保险于每年1月1日生效。符合要求的人群可以关注一下。

注意:部分州因为保险交易所由州政府经营,开放注册期可能与联邦日期略有差别。有需要的人士请提早查询做好准备,以官网的详细信息为准,避免错过注册日期。

购买资格:奥巴马医保在购买上有一定的限制,除了当地公民和绿卡居民外,符合要求的合法居留移民也可以进行注册。即很多在美国求学或工作人士也有可能是符合要求的。点击这里查询您是否符合购买Obama Care的标准。

个人强制纳保:平价医疗法案带来的另一个影响是个人强制纳保(Individual Mandate),现在有6个州/地区对本州居民仍有强制购买医疗保险的要求,如果没有医保,报税的时候可能会有当地政府的罚款。这些州/地区包括:the District of Columbia,Massachusetts,New Jersey,Vermont,California和Rhode Island。

二、Medicare vs. Medicaid

除了奥巴马健保Obama Care之外,政府还提供Medicare和Medicaid,为高龄、残障人士以及提供平价医疗保障。这些是我们听说过的红蓝卡和白卡。

Medicare(联邦医疗保险计划):

俗称红蓝卡,是为65岁以上老人提供的美国医疗保险,残疾和其他特殊情况(例如末期肾脏病患者)也可能符合此医保的资格。

Medicare 是按服务付费的健保计划,包含两部分,Part A (医院保险) 和 Part B (医疗保险)。其中A部分涵盖住院病人的医院护理,专业护理机构看护,临终安宁护理以及家庭医疗护理; B部分则包含门诊护理,医生服务和预防性服务等。大部分曾在工作期间缴纳过一定医疗保险税的人,不需要支付A部分保费;仅支付B部分保费即可。正是因此,对大部分人而言使用Medicare是经济实惠的选择。

Medicaid(医疗补助计划):

俗称白卡。白卡通常免费,是政府给美国低收入人士提供的医疗保险。孕妇,儿童,老年人和残障人士也可能拥有资格。Medicaid由政府支付保费,使用者可以免费或以非常低的价格使用医疗服务。

联邦规定了一些Medicaid必须报销的医疗服务项目(Mandatory Benefits),包括:住院服务,门诊服务,EPSDT:早期和定期筛查、诊断和治疗服务,养老院服务,上门护理服务,看医生,郊区卫生诊所服务,联邦认证的健康中心服务,实验室和X-光,计划生育,护士助产士服务,儿科和家庭内科护理医师,州认证的Birth Center,来往看病的交通服务,孕妇的戒烟咨询等等。各州自行决定扩展Medicaid的医疗福利,例如牙科、眼科,处方药等等服务。

注:Medicaid 在一年之内都可以申请。通常情况下,Medicaid要求申请者具有美国公民或永久居民(绿卡)身份。部分州放宽限制给特定的非公民非绿卡居民,例如儿童,孕妇等。具体情况以当地官网为准。

白卡和红蓝卡通常仅对美国公民和绿卡持有者开放,如果自己身份不符合政府的医保,雇主也不提供医疗保险,则需要自己购买商业医疗保险。

三、如何选择医疗网络?

选择医疗保险的另一个决定性因素是它的医疗网络。医疗保险网络是指医疗保险计划覆盖的医生,专科医生,医院和其他医疗中心等。不同的医疗保险有着不同的医疗网络,在美国有以下四种主要的健康保险医疗网络类型:

HMO (Health Maintenance Organization):HMO是一种管理式的健康保险公司。使用HMO医疗网络的健康保险,会要求您指定一位医生作为基础保健医生(Primary Care Physician, PCP),头痛脑热等日常疾病可以直接找您的家庭医生;如果需要专科医生诊断和治疗,则必须由您的家庭医生转诊(Referral)给医疗网内专科医生。HMO制度因为有家庭医生把关,节省了不少医疗资源,医保也比较便宜,缺点在于就医的选择少,另外家庭医生转诊方式可能拖延病人的治疗。

PPO (Preferred Provider Organization):PPO医疗网络不需要指定家庭医生,可以在和医疗保险公司有合约的医生和医院(In-Network providers)内自由选择。因为选择自由度大,PPO医疗保险也相对较贵。为了方便,PPO医保公司也会推荐一名家庭医生,或者有些用PPO医保的民众也为自己找了一个家庭医生。使用PPO网络的被保险人也可以选择医疗网络外机构(Out-of-Network Providers),但相对报销的比例较低。

POS (Point-of-Service):POS是一种结合HMO和PPO的医保形式,它比HMO选择性更高,同时也比PPO的费用更低。与HMO一样,POS要求受保者选择一名基础保健医生,在需要时由基础保健医生转诊(Referral)给专科医生。但同时POS医保受保者可以直接去看专科医生,只是自付款相对较高。

EPO (Exclusive Provider Organization):EPO医疗保险不需要指定基础保健医生。此医保要求会员必须在健康保险公司指定的医疗服务网内就医。会员在医疗网络外看病通常不予报销。EPO也是比较便宜的一种医保,在购买前一定要确认计划的医疗网络,如果供选择的医院诊所有限,可能会带来一些不便。

四、美国有哪些大型医疗保险公司?

美国约有200多间医疗保险公司,各家旗下又有HMO、PPO, EPO等各类型医保以满足不同客户需求,总结起来也是上千种保险计划选择。不少人或许会以保费高低去做医保计划选择,但事实上,美国医疗保险公司的好坏可是会影响到日后支付赔偿时的便利性、快捷性、公平性与否,因此选择信誉加的医疗保险公司也是不应忽视的一环。以下列出的保险公司,他们每年收取大约5150亿美元保费,占整个美国健康保险市场收入的50%以上。

Aetna

Aetna为历史最悠久的美国医疗保险公司,创建于1850年的康乃狄克州Hartford,历经世界大战与经济大萧条。除了提供多元医疗保险方案、弹性内容与可负担的保费选择,Aetna的全美医疗网络有超过458,000名医师以及4,681间医院,服务地区涵盖全美50州。

Aetna具有完善的医疗网络系统,稳健的医疗服务。可惜Aetna目前不提供个人保险计划,它是企业员工保险的优秀选择。

UnitedHealth Group

1977年创立,总部设于明尼苏达州,是美国最大的健康保险及卫生资讯科技公司,旗下包含UnitedHealthcare、Ovations、AmeriChoice、Uniprise、Specialized Care Services 和Ingenix。2012年被FORTUN杂志评选为美国健康保险和管理式照护公司中最受敬重的美国医疗保险公司第一名。目前约有7500万名投保人,医疗网络涵盖全美50个州及50多个国家。

United Health Group因为全面的护理而脱颖而出。其中的United Health Care拥有强大的应用程序App,方便投保者查询医院,远程医疗预约,出示医疗卡,查询账单,管理保险计划等等。UHC的保险计划全面又方便,例如,您可以在医疗保险上按需要增加牙科,眼科,残疾保险等等。此保险也被很多自由职业者所青睐。因为如此强大的医疗覆盖,UHC的保险费用会略高一点。

Kaiser Permanente

成立于1945年,总部位于加州奥克兰,涵盖Kaiser Foundation Health Plans (非营利公共医疗组织)、Kaiser Foundation Hospitals (非营利公共医疗组织) 与Permanente Medical Groups (营利医疗组织),拥有910万名投保者、17,425位医生、48,285位护士、38个医疗中心和608个医疗办公室。在俄勒冈州、加利福尼亚州、科罗拉多州、马里兰州、华盛顿州、弗吉尼亚州和南大西洋地区获得“最高整体体验”荣誉,也是唯一一家在多个地区赢得“最高整体体验”的公司。

Kaiser Permanente一直是J.D. Power公司对“医疗保险优势客户满意度调查”中的最佳保险公司,Kaiser在政策和客户维护方面都很突出,平均保费较低。但相对而言,Kaiser 的医疗服务网络有局限,它将其保险与其医疗设施配对。现在也只在部分州提供服务,在就诊灵活性上会有一点折扣。

Anthem

Anthem创立于1940年代,前身是WellPoint, Inc.,于2014年12月更改为现名,是美国第二大健康保险公司,约有3750万投保人。在加州则有830万名保户,Anthem在加州被称为Anthem Bluecross,为加州市占率最高的医疗保险公司。

Anthem是最适合年轻人和身体较好的人健康保险,它的保险费用低,而且有多种计划选择。同时,Anthem具有庞大的医疗网络,方便人们在多个地点获得医疗护理。但如果您具有持续医疗状况,Anthem不是报销费率最好的保险,可能不是您的首选。

Blue Cross Blue Shield

总部位于芝加哥,Blue Cross Blue Shield诞生于1930年代大萧条时期,从德州达拉斯市开始,当时当地教师每月向贝勒医院支付50美分保费,可获得21天医院护理服务;同一时期,美国西北沿岸地区的伐木和采矿工人开始向当地医生支付小额月费以获得就医服务,Blue Cross Blue Shield医保计划正式诞生。作为美国规模最大医疗保险机构,Blue Cross Blue Shield拥有近1亿名投保人(约1/3美国人口),医疗网络覆盖全美50州、哥伦比亚特区及波多黎各托管地。

Blue Cross Blue Shield在消费者满意度方面评价很高,其医疗网络覆盖面广,几乎在您居住的任何地方都能找到合适的诊所。正因优秀的服务和覆盖,它的保险费率会略贵一些。

Cigna

创立于1792年于宾州,同样为美国最悠久健康保公司之一,是由Insurance Company of North America和Comnecticut Gcncral Life合并而成。Cigna的前身Insurance Company of North America是第一家获准在中国经营保险业务的美国保险公司(1897年)。Anthem于2015年7月欲以超过480亿美元收购Cigna,成为美国医疗保健行业并购潮中最大的一笔交易。然2017年2月美国监管机构并未批准并购案。

Cigna的保险费用适中,且具有较好的医疗网络。Cigna在美国50州提供牙科保险,但只在13个州提供医疗保险。详细信息请在官网查询。

五、挑选医疗保险应注意的重要指标/保险词汇科普

保险费(Premium):是指您购买美国医疗保险时,每月要支付给医保公司的费用。保险费与受保人年龄、健康状况等相关。通常受保人年龄越高,保险费越贵。不同的保险公司,不同的医疗保险项目,都会给出不同价位的选择来迎合受保人需要。

最高限额(Maximum Payment):最高保险支付额(Maximum Payment) 是医疗保险公司愿意在一段时间内(通常一年内)报销的医疗金额的上限,医疗保险的最高限额越高越好。如果您选择的健康保险支付额度低,很有可能生了大病要自掏腰包的钱较多,例如外科手术等。

自付额(Deductible):自付额(Deductible)是美国医疗保险公司开始做理赔支付之前,投保人要自付费用的金额。一般健康保险公司要求个人支付100美元到5000美元不等的自付款。医保的自付额是越少越好的,部分医保甚至没有自付额, 但是每月固定支付的保费(Premium)就会变高。

挂号费(Co-pay):定额手续费(co-pay)是指受保人每次看普通门诊或购买处方药时需当场支付的一笔固定费用。例如,每次看医生门诊个人需支付20美元,购买处方药需支付15美元。具体的定额手续费要看医疗保险合同。一般来说copay从20-50美元不等,也有为0的。如果您是医院的“常客”,建议您选择copay低一点的美国健康保险。如果您身体很好,又年轻,不怎么进医院,可以选择医疗保险费相对低的,copay高一点也就无所谓了。

赔付比例(Co-insurance):即投保人付过自付额后,每次看病医保公司报销的百分比。例如医疗保险计划是co-insurance 80%,投保人只需要支付医疗账单的20%,医保公司会支付账单的80%。

年度最高支付额(Out-of-Pocket Maximum):即在参保的期限(通常为一年)内,个人支付医疗费的上限。当个人支付达到规定的上限后,健康保险公司将100%负责医疗费用。

已存在病症(Pre-existing Condition):即在医疗保险生效日之前已存有的疾病。这些状况有可能是已知或末知。因此就算从没出现过症状,或未检查过;一旦状况突然爆发,也可能被视为已存在病症。在购买医疗保险时我们要认真查询相应条款,避免后续出现无法报销的情况。了解其他重要医疗保险词汇点击这里


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Reference:

https://www.healthcare.gov/

https://www.medicare.gov/

https://www.medicaid.gov/medicaid/eligibility/index.html