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美国医疗体系制度全科普

目录

1.美国医疗系统概况

2.医疗保险常识

3.商业医保的组织模式

4.替换学校保险的流程

很多在美国生活的留学生,都感觉到非常难理解美国的医疗体系,是因为美国的医疗体系本身就是非常混乱与复杂。这个也不奇怪,甚至很多本土美国公民都无法完全理解美国的医疗体系。今天虎虎就带大家追根溯源,了解一下美国的医疗制度。

一、美国医疗系统概况

美国医疗体系,主要分为哪几个部分呢?

(1) 公费医疗体制(Public Health Insurance) 

针对退伍军人、现役军人、印第安人等建立的公费医疗体制。美国联邦政府和州政府的医疗保险项目为大约30%的美国人提供医疗保险,包括老年人,伤残者,儿童,贫困者,退伍军人等。这些公费医疗保险计划主要针对弱势群体,以保障社会公平。 


(2) 社会医疗保险(Medicare 和Medicaid) 

美国贫困者医疗补助保险(Medicaid):贫困者“医疗补助“保险(Medicaid)是由联邦政府和州政府合作,为低收入者提供医疗服务的保险。符合标准的美国公民和合法移民可以申请,但一般获得美国绿卡满五年以上才可以申请。如果你在美国有不错的收入,那么你在年老很可能就无法申请Medicaid,只能申请Medicare了。 

联邦医疗照顾保险(Medicare):医疗照顾保险(Medicare)是美国联邦政府为65岁或以上老年人,不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。 申请者必须是美国公民或永久居民,申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税(Medicare Tax)10年(40个季度)以上。 医疗照顾保险项目由联邦政府管理,在各个州实行统一政策。 


(3) 商业医保(Individual Health Insurance)在美国,工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。美国医保以商业保险为主,在美国有其历史原因。 

美国政治具有三个显著特点:联邦制(分权化)、有限政府和自由主义意识形态。所以由一些雇主为员工提供基本医疗保险,更契合美国人普遍的政治和经济理念。

二、医疗保险常识

美国医疗体系的劣势: 

我们已经了解美国医疗体系,我们就会知道Medicare(医疗保险)和 Medicaid(医疗补助)的公共项目是专为老年人、残疾人、低收入家庭和个人设计的。 

其他人都需要购买私人保险,要么通过雇主投保,要么自己投保。如果没有投保,就要自负医疗费用,账单上可能会是天文数字。 

私人医疗保险要么由您的雇主或学校提供,要么您必须自行购买。您可以从平价医疗法案 (ACA) 的f="https://www.healthcare.gov/">医疗保险市场 (Health Insurance Marketplace): https://www.healthcare.gov/ 选择最适合您的计划,平价医疗法案 (Affordable Care Act) 也称为“奥巴马医改 (Obamacare)”,它为那些付不起高额保险费的人提供补贴。补贴的数额取决于个人收入。加利福尼亚、科罗拉多、纽约和马萨诸塞等州都有自己的医疗保险市场。


针对非美国公民的医疗保险计划,一般是以下几种情况: 

(1) 如果您受雇于某家美国公司,您可能通过雇主提供的保险计划得到保障。有些雇主会全额支付保险计划的费用,而有些雇主可能会支付部分费用,并要求您支付剩余的费用。 

(2) 如果您有工作签证(H1B签证),但计划自主创业,您就需要自己购买医疗保险。在注册时间内,您可以在平价医疗法案的医疗保险市场找一种保险计划。如果您在注册时间外抵达美国,由于您的特殊情况,您仍然有资格申请保险计划。

(3) 学生或交流学者(F-1 及 J-1签证):大多数学校在入学前要求提供医疗保险证明,通常在学期开始注册时,学校自动将学生纳入学生医疗保险计划。 美国要求所有交流学者及其随行配偶和子女都必须拥有医疗保险。您可以通过您的大学获得一份保险计划。

三、商业医保的组织模式

美国医保体制由两大部分组成,一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制(VA),奥巴马医改实施后的2014年总共覆盖了38%的美国人口;另一个是商业保险,覆盖了53%的美国人口。 

接下来虎虎重点讲讲绝人群占比53%的商业保险一共有哪几个组织:

一是健康维护组织(Health Maintenance Organization,简称 HMO)。1973年《健康维护组织法》颁布后,这一组织快速发展。这种保险计划的保费相对便宜,参保人就医的自付比例也较低,目标是通过健康管理,提高参保人整体健康水平,减少医疗费用支出。相对于其他保险计划,健康维护组织提供更多预防性服务。参保人必须选择一名初级保健医生作为其就医“守门人”,负责参保人的常见病诊疗及需要的转诊服务。保险公司对初级保健医生按人头付费,由此激励医生提高签约人的健康水平,减少就医支出,从而能从结余中获利。健康维护组织往往有自己的医生和医院网络,非急诊情况下,参保人只能在网络内就医,如果去网络外,保险公司可以拒付医疗费用。

二是优选提供组织(Preferred Provider Organization,简称PPO)。优选提供组织不要求患者必须签订初诊医生,参保人可以直接找专科医生就医。虽然优选提供组织也有自己的医生和医院网络,但允许参保人在网络外就诊,只是要承担较高的自付比例(40%)。相对于健康维护组织,优选提供组织的管控更灵活,担保费和自付比例也较高。一般来说,优选提供组织的月保费是健康维护组织的两倍。优选提供组织对医生的管控也较为宽松,支付费率通常是Medicare的2倍。 

三是定点服务组织(Point-of-Service,简称POS)。这是一种结合健康维护组织和优选提供组织特色的保险形式,比健康维护组织有更多就医选择,但也比优选提供组织的费用更低。定点服务组织也有自己的医疗服务网络,需要参保人选择初诊医生。 

我们用一张图来说明这几项保险计划的差异:  


HMOPOSEPOPPO
要求指定家庭医生YESYESNONO
看专科要推荐YESYESNONO
要求预先核准一般不需要通常不需要YESYES
报销网络外医疗费用NOYES(需要家庭医生推荐)NOYES
保险费及自付费用网内低,网外高高,尤其是网外更高
特点总体费用低,有医疗福利如免年度体检具有HMO的低保费优势,也能给会员更多自主选择权网络内医疗机构就诊可享会员价网络内医疗机构就诊可享会员价



希望大家能通过这篇文章对美国医疗体系制度有所了解,强烈建议在美国学习数月以上的留学生可以多了解美国医疗保健系统,及留学生保险机构,及美国医疗保险计划。 如果大家想了解更多美国医疗保险相关的干货,欢迎关注虎虎保险知乎号,以及虎虎保险微信官方号(id:tigerlesshealth),获取更多信息哦!